Fragebogen

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Persönliche Angaben zur Pflegeperson Geschlecht Geburtsdatum Größe Gewicht Raucher

Pflegestufe bitte auswählen I II III	Kommunikation bitte auswählen Ja Eingeschrängt Nein	Nächtliche Einsätze bitte auswählen erforderlich nicht erforderlich

Auf- und zu Bett gehen ohne Hilfe mit Hilfe mit Anleitung nicht möglich	Hilfe beim Toilettengang ohne Hilfe mit Hilfe mit Anleitung nicht möglich	Hilfe bei der Körperpflege ohne Hilfe mit Hilfe mit Anleitung nicht möglich
Hilfe beim An- und Auskleiden ohne Hilfe mit Hilfe mit Anleitung nicht möglich	Hilfe beim Stehen und Gehen ohne Hilfe mit Hilfe mit Anleitung nicht möglich

Sonstige Hilfe
Krankheitsmerkmale Alzheimer Demenz Dialyse Lähmung Parkinson Blindheit Diabetes Krebs MS – Multiple Sklerose Schlaganfall
Sonstige Krankheitsmerkmale
Ambulanter Pflegedienst vorhanden bitte auswählen Ja Nein
Leben weitere Personen im Haushalt bitte auswählen 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Sonstige Angaben zur Pflegeperson
Voraussichtlicher Beginn der Betreuung (+/- Toleranz)
Für welchen Zeitraum wird Hilfe benötigt bitte auswählen 1 Monat 3 Monate 6 Monate 12 Monate Auf unbestimmte Zeit

Geschlecht der Betreuungskraft bitte auswählen Weiblich Männlich Egal

Raucher bitte auswählen Ja Nein Egal

Deutschkenntnisse bitte auswählen Grundkenntnisse Gut Sehr gut Egal

Führerschein bitte auswählen Ja Nein Egal

Hobbys der zu betreuenden Person(en)
Sonstige Anforderungen an die Betreuungskraft
Hauswirtschaftliche Aufgaben der Betreuungskraft Kochen Einkaufen Gartenarbeit Blumen versorgen Reinigen der Wohnung Wäsche waschen Bügeln Fenster putzen
Sonstige Tätigkeiten

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